Veuiller imprimer et compléter le questionnaire de qualification ci-dessous en cochant la case adéquate et nous le retourner par courrier postal uniquement à notre adresse ci-dessous. Ce questionnaire est nécessaire pour négocier des valeurs américaines.

Je sousssigné (le client prénom et nom)...............................................................................................................

adresse complète:.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

titulaire du compte n.!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!_!

atteste par la présente que:

O je ne suis pas une "US Person" au sens de la réglementation américaine (je ne suis pas de nationalité américaine, je ne suis pas résident américain et je ne suis pas titulaire d' une green card) et je m' engage à informer immédiatement si je devenais une "US Person".

O je suis une "US Person" au sens de la réglementation américaine (o nationalité américaine, o résident américain, o titulaire de green card).

Fait à ........................................................................., le ......................................................... 200.

"Lu et approuvé"

Signature

Un droit d' accès et de rectification aux données vous concernant vous est accordé sur simple demande. (Loi n. 78-17 du 6 janvier 1978). Attention: ce questionnaire est au seul usage des personnes physiques.

Veuillez imprimer, compléter ce document et le signer après avoir reproduit la mention "Lu et apparouvé" et nous les retourner par courrier postal uniquement à notre adresse:

Vous pouvez aussi nous joindre au:

(33) 563 39 55 63(33) 613 27 32 83

sg@midiassurancesconseils.com

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