Prénom et nom de l' Assuré
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Adresse ............................................................................................... ...............................................................................................
Monsieur le Directeur de la Société d' Assurances.........
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Lettre recommandée RA......................................................FR
Le.........................................................................................200.
Monsieur le Directeur,
J' ai l' honneur de vous informer que j' entends regrouper l' ensemble de mes contrats d' assurances chez mon conseil:
à compter de leur plus prochaine échéance annuelle.
En conséquence, les contrats d' assurances souscrits auprès de votre société dont numéros de police ci-dessous (avec un exemplaire des conditions particulières, des conditions générales et des conventions spéciales) devront être transférés auprès de mon conseil pour cette date.
Ceci est un ordre de placement exclusif sur lequel je ne reviendrai pas ayant, en ma qualité de client, le libre choix de mon intermédiaire d' assurances.
Les contrats qui ne seraient pas transférés à leur date d' échéance annuelle principale seront ipso facto résiliés pour cette même échéance annuelle principale, la présente valant alors résiliation à titre conservatoire.
Veuillez croire, Monsieur le Directeur, à l' expression de mes sentiments les meilleurs.
Signature:
Veuillez compléter le formulaire ci-dessus (une page 21.9/29.7), porter les références de la liasse postale de lettre recommandée avec demande d' avis de réception et la mention manuscrite "lu et approuvé", signer, en garder une copie, plier en 3 parties égales type accodéon format américain, apposer la liasse postale autocollante de lettre recommandée sur la face vierge, l' envoyer directement à la société d' assurances, conserver le récépissé de dépôt et l' accusé de réception dès son retour.
Nous pouvons également gérer vos ordres de placement exclusif pour 598 €uros TTC l' ordre (huit contrats au maximum).
Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez nous joindre:
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Création 06/2001 Précédentes mises à jour 11/2001, 01, 03, 04/2002, 01/2003, 01/200 et 04/2006 Dernière mise à jour 04/2007
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