M...............................................................................................
Société......................................................................................
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Tél.:.......................................
Mobile:.........................................
Fax:..............................................................................................
Valence d' Agen, le ................................................. 200.
Je soussigné (e) M.
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(agissant le cas échéant
pour le compte de la Société
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demeurant à
...............................................................................................
donne mandat et ordre à la
SARL Midi Assurances
Conseils de procéder à:
* l' étude d' assurance: .........................................................................................................................
* l' établissement du contrat d' assurance:..............................................................................................
* l' étude financière et fiscale: ..............................................................................................................
*
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En conséquence, je lui verse immédiatement la somme de
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en provision de ses honoraires. Je m' engage sur l' honneur à
lui payer tous honoraires et frais en
relation avec les prestations commandées.
" Lu et approuvé "
Signature
Création 02/2000 Précédentes Mises à Jour 03, 08, 11/2001, 01, 03, 04/2002 et 01/2003 Dernière Mise à Jour 01/2004