Veuillez imprimer (2 pages 21.9/29.7) et compléter intégralement cette fiche indispensable à l' étude d' assurance automobile et y joindre les éléments demandés non reportables.
Le Souscripteur:
Prénom(s):....................................................... Nom:.................................................Date de naissance:.................... dresse:........................................................... Code postal:................ Ville:.............................................................. Tél.:................................. Fax:............................. Mobile:................................. Tél. prof.:......................................... Fax professionnel:............................................ Date et lieu du permis de conduire:....................................................
Situation familiale: O célibataire O concubin(e) O divorcé(e) O marié(e) O pacsé(e) O veuf(ve) Profession exacte:...............................................................................................................................
Prénom(s):....................................................... Nom:................................................ Date de naissance:........................... Lien familial:.................................................... Date et lieu du permis de conduire:........................................................... Profession exacte:................................................................................................................................................................
Le Véhicule:
Marque:..................................... Modèle:........................ Valeur à neuf:............................ VADE:................................. Type mines:.............................. 1ère mise en circulation:............................. Puissance:........... Matricule:..................... O GTI GTA:.............................. Groupe:.................... Classe:............... O TI, TD, TDI, HPi, HDi, CDI, DCI ou DTI (VADE: Valeur à Dire d' Expert)
L' Usage:
O NI: Responsabilité civile, défense-recours et sécurité du conducteur
O NII: NI + Bris de Glaces
O NIII: NII + Vol, Incendie
O NIV: NIII + Dommages Tous Accidents
Les Renseignements Complémentaires:
Le contrat précédent est-il résilié? O oui --> date résiliation:....................... O non --> date échéance:........................ Motif de résiliation:........................................ Coefficient Réduction/Majoration:................ Date du:.......................... Sanctions liées à l' alcool: O non O oui: détails:............................................................................................................... Sanctions administratives et pénales: O non O oui: détails:.............................................................................................
Le Récapitulatif des Sinistres:
Que le véhicule soit celui du souscripteur ou non; C: corporel, M: matériel, ST: sans tiers.
Dans tous les cas, joindre deux copies de la carte grise du véhicule à assurer et deux copies du permis de conduire du souscripteur et des éventuels conducteurs désignés et les relevés d' informations originaux sur 3 ans ainsi que le règlement de la provision:
Lieu, date et signature du Souscripteur:....................................................................................................................
La présente Demande d' Etude d' Assurance Automobile doit nous être envoyée accompagnée de tous les éléments nécessaires mentionnés par courrier postal uniquement à notre adresse:
Particulier ou Professionnel, dès réception de votre dossier complet, nous réaliserons l' étude et nous vous communiquerons notre meilleure offre soit par courrier à votre adresse, soit sur votre e-mail, à votre convenance. A réception de celle-ci, soit vous acceptez notre offre telle quelle, soit vous souhaitez certains aménagements que nous nous efforcerons d' apporter; dès que notre offre correspondra à vos attentes et besoins et que vous nous aurez donné votre accord, nous achèterons le contrat pour votre compte et en ferons la gestion jusqu' à son terme: vous bénéficierez dès lors de nos Services Plus.
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